Artroscopia de umăr reprezintă o intervenție chirurgicală minim-invazivă, utilizată pentru a diagnostica și trata diferite afecțiuni de la nivelul umărului printre care: leziunile și ruptura de coafă rotatorie, ruptura de labrum superior (leziunea SLAP), patologia bicepsului proximal, instabilitatea umărului, bursita subacromială, etc. Fiind o procedură minim invazivă, aceasta prezintă numeroase avantaje comparativ cu intervențiile chirurgicale clasice.
În ce constă artroscopia umărului?
În cadrul intervenției, artroscopul și instrumentarul chirurgical sunt inserate în umăr prin incizii de dimensiuni reduse. Artroscopul este un instrument optic, care conține o cameră cu ajutorul căreia medicul examinează articulația umărului. Cu ajutorul instrumentarului special, medicul va repara leziunile existente.
Anatomia umărului
Umărul este una dintre cele mai complexe articulații din organism, fiind de fapt compusă din patru articulații diferite care funcționează sincron: articulația glenohumerală, articulația acromio-claviculară, articulația scapulo-toracală și articulația sterno-claviculară.
Articulația glenohumerală sau scapulohumerală este articulația principală a centurii scapulare și se formează între capul humeral și cavitatea glenoidă a scapulei. Suprafețele articulare ale ambelor componente sunt acoperite de cartilaj articular. Cavitatea glenoidă prezintă o margine fibrocartilaginoasă, denumită labrum glenoidal.
Articulația glenohumerală este una dintre cele mai mobile articulații din organism. Din cauza acestei mobilități sporite, ea este cea mai frecvent dislocată.
Articulația acromio-claviculară este o articulație sinovială plană, formată între extremitatea laterală a claviculei și procesul acromial al scapulei. Leziunile la nivelul acestei articulații sunt comune, fiind sub forma artrozelor, entorselor sau disjuncțiilor acromioclaviculare.
Articulația scapulo-toracală este o articulație fără elemente articulare, formându-se între fața anterioară a scapulei și fața posterioară a coastelor. Omoplatul glisează ușor pe suprafața cutiei toracice, permițând astfel ridicarea și coborârea umărului, precum și protracția, retracția, abducția și rotația acestuia.
Articulația sterno-claviculară se formează între extremitatea medială a claviculei și manubriul sternului și primul cartilaj costal. Leziunile la nivelul articulației apar, de regulă, în urma accidentelor de automobil sau practicării sporturilor de contact.
Când este necesară artroscopia de umăr?
Este recomandată atunci când tratamentul non-chirurgical (repausul fizic, kinetoterapia sau tratamentul medicamentos) nu a fost eficient.
Leziunile apărute la nivelul umărului în urma traumatismelor, suprasolicitării sau îmbătrânirii conduc la apariția disconfortului și durerii localizate la nivelul umărului. Artroscopia de umăr ajută la vindecarea, ameliorarea și îndepărtarea simptomelor numeroaselor afecțiuni apărute la nivelul tendoanelor, cartilajului articular și a țesuturilor moi prin aplicarea unor tehnici chirurgicale menite să reconstruiască țesuturile afectate..
În afară de leziunile comune menționate anterior, proceduri mai complexe precum repararea anumitor fracturi sau îndepărtarea chisturilor se pot realiza, de asemenea, cu ajutorul artroscopului.
Instabilitate/ Luxație a umărului
Instabilitatea la nivelul umărului constă în slăbirea ligamentelor și a capsulei care susțin și oferă stabilitate articulației glenohumerale.
Luxația umărului apare în urma traumatismelor și este frecvent întâlnită în cazul persoanelor care practică sporturi de contact. Ea constă în deplasarea forțată a capului humeral din cavitatea glenoidă a scapulei. Acesta se poate deplasa fie în fața, fie în spatele cavității glenoide, luxația fiind denumită, în consecință, anterioară sau posterioară.
Odată apărută luxația umărului, aceasta poate recidiva, apărând astfel instabilitatea recidivanta de umăr..
Una din intervențiile chirurgicale artroscopice prin care se poate repara luxația umărului poartă denumirea de operație Bankart. În cadrul ei, după introducerea artroscopului, cu ajutorul unor ancore, labrumul desprins se fixează înapoi la os, iar ligamentele glenohumerale și capsula sunt retensionate pentru a stabiliza articulația. Este important ca pacientul să știe ca există multiple interventii menite să redea stabilitatea umărului în urma unei luxații în funcție de gravitatea acesteia. Din acest motiv, încurajăm pacienții să efectueze un consult amănunțit efectuat de către un specialist în chirurgia umărului pentru a stabili un bilanț complet al severității și cauzalității luxației sau instabilității de care pacientul suferă.
Ruptura sau leziunea de labrum
Leziunea de labrum apare în urma unor traumatisme acute sau a suprasolicitării repetitive a umărului. Printre traumele care pot duce la apariția acesteia se numără: căderea pe brațul întins, lovituri directe la nivelul umărului, tragere bruscă și puternică de braț. Prin artroscopie, labrumul rupt sau desprins poate fi reparat cu lezarea minimă a țesuturilor umărului conducând astfel la o recuperare rapidă.
Leziuni ale tendonului bicepsului
Bicepsul are originea pe scapulă prin două capete distincte: lung și scurt. Capul lung este poziționat lateral față de cel scurt și se inserează printr-un tendon pe tuberculul supraglenoidian al scapulei și pe labrumul glenoidian. Tendonul cap lung pătrunde în articulația glenohumerală trecând peste capul humeral, continuându-se ulterior extra-articular.
Cele mai întâlnite leziuni ale tendonului bicepsului sunt tendinita și ruptura tendonului.
Tendinita apare în urma suprasolicitării tendonului care devine sensibil și dureros din cauza mișcării repetitive mai ales în cazul sportivilor de performanță.
Suprasolicitarea tendonului poate duce la apariția microrupturilor, acestea putând avansa până la o ruptură completă. Din cauza multiplilor factori care pot conduce la instalarea tendinitei de biceps recomandăm consultarea unui chirurg specializat în chirurgia umărului pentru efectuarea unui bilanț diagnostic complet.
Leziunile tendonului bicepsului progresează în mod heterogen în funcție de agentul cauzal. Ele necesită însă de multe ori intervenție chirurgicală, care recomandăm să fie efectuată artroscopic, deci minim invaziv, pentru lezarea minimă a umărului și facilitarea recuperării rapide. Dacă doar o porțiune mică de tendon este afectată, poate fi necesară doar o debridare a fibrelor rupte. Dacă, însă, afecțiunea este severă, poate fi nevoie de îndepărtarea artroscopică a porțiunii de tendon afectat (rupt) din interiorul articulației și restabilizarea tendonului. Dacă tendonul a fost smuls din partea superioară a glenoidei, acesta poate fi reatașat artroscopic folosind ancore și suturi miniaturale.
Pintenul osos (osteofitul)
Pintenii osoși, numiți și osteofite, reprezintă excrescențe ale osului, apărute ca urmare a unor afecțiuni precum osteoartrita, artrita reumatoidă sau suprasolicitării mecanice. Initial, osteofitele nu generează simptome, urmând ca pe măsură ce cresc în dimensiuni simptomele să se instaleze treptat prin conflict cu țesuturile înconjurătoare.
Printre simptomele precoce care pot apărea în cazul existenței unui pinten osos sunt: inflamația la nivelul umărului, amorțeală sau sensibilitate, existența unui nodul vizibil, în cazul osteofitelor mai mari.
În cazul pintenilor osoși, intervenția artroscopică reprezintă o metodă de tratament atunci când tratamentul non-chirugical nu a fost eficient sau osteofitele limitează aria de mișcare și afectează calitatea vieții. În cadrul intervenției artroscopice, sunt eliminate țesutul afectat și osteofitul cu lezarea minimă a umărului.
Umăr înghețat (capsulită adezivă)
Este o afecțiune care provoacă dureri și rigiditate la nivelul umărului și limitează aria de mișcare a acestuia. Apare cu preponderență la adulții cu vârste cuprinse între 40-60 de ani, în special la genul feminin in perioada pre și post menopauză. La bărbați apare de obicei posttraumatic.
Capsulita adezivă este caracterizată de îngroșarea capsulei articulare, aceasta devenind rigidă, dezvoltându-se de asemenea, straturi de țesuturi numite aderențe. Cantitatea de lichid sinovial de la nivelul articulației scade în cele mai multe cazuri.
Această afecțiune se tratează în mod obișnuit conservator prin terapie fizică și administrare de medicație anti-inflamatorie. Însă, în cazul unui număr mic de pacienți, când tratamentul conservator nu este eficient se recomandă efectuarea unei artroscopii la nivelul umărului pentru detensionarea capsulei și eliminarea aderențelor. Datorită lezării minime a umărului prin intervenție artroscopică, pacienților li se permite mobilizarea umărului imediat postoperator. Acest aspect conduce la recuperarea rapidă a funcției și calității vieții.
Osteoartrita
Cunoscută și sub denumirea de boală degenerativă a articulațiilor, osteoartrita umărului constă în degradarea progresivă, mecanică și biochimică a cartilajului articular, precum și a altor țesuturi din componența articulației precum oasele, tendoanele și capsula articulară.
Pentru tratament, atunci când terapiile conservatoare nu sunt eficiente, se poate recurge la artroscopie pentru eliberarea contracturii articulare, stabilizarea leziunilor de cartilaj și eliminarea impedimentelor mecanice rezultate în urma degenerării articulare.
Deși intevenția artroscopică, de cele mai multe ori, nu împiedică progresia artritei, aceasta contribuie la îndepărtarea durerii și îmbunătățirea mișcării umărului prelungind supraviețuirea articulației native.
Tendinita sau rupturi ale tendoanelor coafei rotatorilor
Coafa rotatorilor este formată din tendoanele a patru mușchi ce înconjoară și stabilizează articulația umărului și contribuie la mișcarea acestuia.
Tendinita constă în prezența durerii și inflamației la nivelul umărului, tendoanelor coafei rotatorilor, precum și a bursei. Ea se dezvoltă treptat, în special la persoanele care excută mișcări repetitive în contextul muncii sau activității sportive..
Ruptura tendoanelor coafei rotatorilor poate apărea de asemenea în urma uzurii îndelungate sau a traumatismelor, precum luxațiile umărului sau căderile de la înălțime. Ruptura poate fi parțială, constând în desprinderea incompletă a tendonului de pe locul de inserție, sau completă.
Rupturile tendoanelor coafei rotatorilor pot fi tratate prin intervenție artroscopică, de către un specialist cu formare dedicată în chirurgia umărului. Intervenția artroscopică, în comparație cu intervenția clasica, deschisă, oferă avantajul diagnosticării complete a tuturor leziunilor prezente, avantajul abordării întregii patologii indentificate intraoperator, cât și al durerii scazute și recuperării accelerate postoperator.
Sindromul de impingement subacromial
Este o afecțiune în care tendoanele coafei rotatorilor se inflamează, determinând apariția durerii ca urmare a presiunii exercitate de acromion asupra lor, atunci când brațul este ridicat.
Sindromul de impingement subacromial poate fi tratat prin efectuarea unei artroscopii de umăr. Se realizează decompresia subacromială prin acromioplastie (rezecția unei porțiuni a acromionului). Astfel, are loc lărgirea spațiului dintre acromion și tendoanele coafei rotatorilor, ducând la eliminarea presiunii și dispariția durerii.
Luxația acromio-claviculară
Cunoscută și ca disjuncție acromio-claviculară, constă în ruperea ligamentelor care stabilizează și susțin articulația, producându-se separarea celor două oase: acromion și claviculă. Această leziune apare în urma traumatismelor atunci când are loc căderea directă pe umăr sau cu mâna întinsă.
În cazul luxațiilor acromio-claviculare pentru care nu au trecut mai mult de 21 zile de la accident, intervenția artroscopică reprezintă o modalitate de tratament. Se utilizează un sistem de scripeți implantabili cu ajutorul cărora clavicula este repoziționată.
Pentru disjuncțiile în cazul cărora au trecut mai mult de trei săptămâni de la accident este nevoie de reconstrucția ligamentelor, care nu se mai pot vindeca singure. Reconstrucția ligamentară se realizează cu ajutorul unei grefe de ligament prelevată de la antebraț sau de la propriul genunchi.
Cum se realizează artroscopia de umăr?
Poziționare și pregătire
Pentru a se efectua intervenția artroscopică, pacientul va fi poziționat astfel încât medicul chirurg să poată avea acces și să poată ajusta cu ușurință artroscopul și instrumentele chirurgicale. Se pot adopta două poziții:
-poziția „șezlong” (beach chair), în care pacientul nu este întins complet, similar unui șezlong;
-poziția „decubitus lateral”, în care pacientul este așezat pe partea laterală a corpului, stânga sau dreapta, în funcție de umărul la care urmează să aibă loc intervenția.
Poziționarea pacientului este aleasă de chirurgul ortoped, fiecare dintre cele două poziții prezentând avantaje și dezavantaje. Ulterior, suprafața unde urmează a se realiza procedura va fi pregătită: părul va fi îndepărtat dacă este necesar, pielea va fi curățată cu o soluție antiseptică.
Procedura
În cadrul procedurii, chirurgul ortoped va introduce soluție salină, izotonă, în umăr. Aceasta ajută la obținerea unei vizibilități mai bune a elementelor anatomice ale articulației prin intermediul artroscopului. Artroscopul va fi introdus în umăr printr-o mică incizie, iar imaginile obținute cu acesta vor fi proiectate pe un ecran de lucru în sala de operație. Cu ajutorul unor instrumente dedicate, chirurgul ortoped va repara leziunile existente. Odată tratate leziunile, inciziile vor fi închise cu suturi sau cu benzi adezive peste care se va aplica un pansament gros, steril.
Pregătirea înainte de intervenția de artroscopie de umăr
Ca parte a consultației inițiale, înaintea efectuării sau a stabilirii necesității intervenției artroscopice, chirurgul ortoped va solicita un dosar medical din care să reiasă tratamentul urmat de pacient până la momentul consultației. Este foarte important în aceasta etapă ca pacientul sa menționeze orice alergii la medicamente sau alte substanțe. Medicul specialist poate solicita efectuarea unor analize de sânge și a altor investigații precum radiografii, ecografii cardiace, teste ale funcției pulmonare, în cazul în care consideră că este necesar pentru a stabili un diagnostic corect și a elimina posibile riscuri ale intervenției.
Medicul anestezist va oferi o consultație pre-operatorie pacientului pentru a-i explica în ce constă anestezia și riscurile acesteia. În intervenția artroscopică anestezia este suplimentată cu un anestezic local, injectat în nervii din jurul articulației pentru a prelungi confortul pacientului imediat postoperator.
În ziua interveției, pacientul nu trebuie să fumeze sau să consume alimente și lichide cu 6-8 ore înainte. Pentru venirea la spital acesta își va urma rutina, va face un duș obișnuit evitând însă aplicarea de creme hidratante, balsamuri sau uleiuri pe membrul care urmează a fi operat. Sosirea se va face la ora programată.
Indicații post-operatorii
Artroscopia umărului este o procedură care durează în medie două ore, după aceasta nefiind nevoie de internarea peste noapte. Pentru a diminua durerea și discomfortul care pot apărea după intervenție, medicul poate prescrie medicamente antiinflamatorii.
După artroscopie, pacientul se poate simți obosit câteva zile, iar zona umărului poate fi ușor tumefiată. În primele 12-24 de ore, în funcție de medicația administrată în timpul procedurii, brațul poate fi amorțit. După primele 3 zile, la indicația medicului, bandajul de pe umăr poate fi înlăturat. Pentru susținerea acestuia va fi necesară purtarea unei orteze timp de 1 până la șase săptămâni, în funcție de complexitatea procedurii.
În funcție de complexitatea intervenției, reluarea activităților obișnuite poate varia ca durată. Reluarea activităților ușoare, precum a muncii de birou se pot face după 2-3 săptămâni. Dacă, însă, la locul de muncă activitatea fizică este intensă, presupunând ridicat sau împins greutăți, este posibil să fie necesară o perioadă de recuperare de 3-4 luni.
Activitățile sportive ușoare, precum alergatul, pot fi reluate după aproximativ 3 luni. Pentru sportivi pot fi necesare 6-12 luni până la recuperarea completă.
Cât durează recuperarea după artroscopia umărului ?
Timpul de recuperare depinde foarte mult de complexitatea intervenției. Acesta poate varia între 4 și 10 luni. Chirurgul ortoped va alcătui un plan de recuperare, fiecare intervenție și pacient fiind diferite.
Riscuri și complicații posibile
Printre principalele avantaje ale artroscopiei se numără faptul că cei mai mulți pacienți nu suferă complicații. Dacă însă apar, acestea sunt minore și tratabile. Posibile riscuri includ infecții, sângerare excesivă, apariția cheagurilor de sânge, deteriorarea vaselor de sânge și a nervilor.
Cât costă intervenția de artroscopie de umăr?
Prețul procedurii variază în funcție de complexitatea ei, de leziunea care a dus la necesitatea acesteia, precum și de materialele folosite (ancore, materiale de sutură). Acesta se poate estima în cadrul consultației cand se stabilește diagnosticul și se indică strategia chirurgicală.
Rezultatele artroscopiei de umăr
Fiind o intervenție minim-invazivă, rezultatele și recuperarea în urma procedurii sunt favorabile pacientului. Durerea și rigiditatea, precum și complicațiile sunt reduse, timpul de spitalizare este mic, iar recuperarea rapidă. Însă, fiecare pacient este diferit, iar rezultatele variază în funcție de complexitate și leziunea pentru care s-a recurs la această procedură.
